DIGEMID/DeclaraciónJuradaCannabis

	EQUIPO DE PRODUCTOS CONTROLADOS REGISTRO NACIONAL DE PACIENTES USUARIOS DEL CANNABIS Y SUS DERIVADOS PARA USO MEDICINAL Y TERAPÉUTICO
DECLARACIÓN JURADA VIRTUAL Nro.:

1. DATOS DEL PACIENTE

Seleccionar tipo de documento del paciente:
Fecha de emisión de DNI:
Número de documento del paciente:
Nombres del paciente:
Apellidos del paciente:
Fecha de nacimiento del paciente:
Número de teléfono del paciente:
Dirección domiciliaria del paciente:
Departamento/ Provincia/ Distrito del paciente:
¿Registrar Responsable del paciente?:

2. DATOS DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE

Relación con el paciente:
Seleccionar tipo de documento del responsable del paciente:
Fecha de emisión de DNI:
Número de documento del responsable del paciente:
Nombres del responsable del paciente:
Apellidos del responsable del paciente:
Fecha de nacimiento del responsable del paciente:
Número de teléfono del responsable del paciente:
Dirección domiciliaria del responsable del paciente:
Departamento/ Provincia/ Distrito del responsable del paciente:

Aceptar información sobre uso medicinal y terapéutico de Cannabis y sus derivados.





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